Les stages ambulatoires

1/Généralités

Les stages ambulatoires sont appelés USER : Unités de Soin, d’Enseignement et de Recherche. Elles sont constituées de 1 à 4 maîtres de stage universitaires (MSU), sur le même lieu ou sur des lieux différents. La liste des USER disponibles à chaque semestre est envoyée par mail aux internes par le DMG de UPC en amont des choix de stage (au plus tard une semaine avant). Les informations détaillées sur les maîtres de stage et leur évaluations sont accessibles sur le site de DES de médecine générale d’Ile de France 

Tous les PAMSU sont formés et agréés par le DMG, la coordination du DES de médecine générale d’IDF et l’ARS. Ils doivent suivre la charte du MSU établie par le Collège National des Généralistes Enseignants, l’InterSyndicale Nationale Autonome Représentative des Internes de Médecine Générale et la Conférence des doyens de médecine. 

Organisation et supervision au cours des stages ambulatoires

Trois modalités de supervision sont possibles au cours des stages ambulatoires : l’observation active, la supervision directe et la supervision indirecte.

En observation active, le MSU mène la consultation. L’interne observe et participe à certains temps de la consultation (entretien, examen clinique, synthèse et prescriptions).

En supervision directe, l’interne mène la consultation. Le MSU est présent avec l’interne, il peut participer à certains temps de la consultation ou rester en retrait pour laisser l’interne mener la consultation du début à la fin.

En supervision indirecte, le PAMSU n’assiste pas à la consultation. L’interne mène la consultation en autonomie. Il peut demander à tout moment l’avis ou l’aide du MSU, par téléphone ou sur place en fonction du besoin. Le PAMSU doit donc être à proximité et disponible pour répondre à tout moment aux questions de l’interne. Il peut être dans le lieu de soins (en consultation ou non). S’il n’est pas sur place, il doit être à proximité, joignable par téléphone à tout moment et doit pouvoir se rendre sur place si la situation le nécessite. La supervision systématique de l’ensemble des consultations effectuées par l’interne est obligatoire. Elle doit se faire au cabinet, en présence du PAMSU, en ouvrant le dossier médical. Exceptionnellement, elle peut avoir lieu à distance (idéalement en visioconférence avec accès au dossier médical, sinon par téléphone). Elle peut avoir lieu après chaque consultation ou à la fin de la demi-journée ou de la journée. Un temps dédié doit être consacré à la supervision des consultations réalisées en supervision indirecte (voir ci- dessous). 

Le nombre d'actes réalisables en supervision indirecte dans chaque type de stage est précisé dans la charte du PAMSU.

L’utilisation de ces 3 modalités de supervision dépend du niveau de stage, des besoins d’apprentissage et des compétences de l’étudiant.

L’interne accomplit tous les actes qu’effectue le maître de stage si ce dernier estime pouvoir les lui confier : consultations, visites, actes techniques, relation avec les autres intervenants, gestion du cabinet médical, etc. 

Les règles générales sur le temps de travail des internes s’appliquent aux stages ambulatoires, précisés par la charte des PAMSU. 

2/Stages ambulatoire de niveau 1 (SN1)

Le stage ambulatoire de niveau 1 est obligatoire lors de la Phase Socle (1er ou 2eme semestre). 

Les PaMSU qui les composent sont tous médecins généralistes en général.

La participation de l’interne aux consultations se fait selon 3 modalités : l’observation active, la supervision directe, la supervision indirecte. Ces 3 modalités se succèdent et s’intriquent dans le temps et jusqu’à la fin du stage. La mise en place de consultation en supervision indirecte doit se faire progressivement au cours du stage, en tenant compte du niveau de compétences de l’étudiant. Des temps de consultation en observation active et en supervision directe doivent persister jusqu’à la fin du stage, afin d’offrir à l’étudiant différentes possibilités d’apprentissage.

3/Stage ambulatoire de niveau 2 (SN2)

Le stage ambulatoire de niveau 2 est obligatoire pendant la  Pha2 (5eme ou 6ème semestre). 

Le stage se déroule chez 2 à 4 MSU. 

Parmi ces PAMSU, certains peuvent exercer dans des structures de soins primaires hors médecine générale (réseau de soins gériatrique ou soins palliatifs, HAD, EHPAD, CSAPA, CMP, soins aux migrants, CPTS …). Ces structures permettent aux internes de découvrir des activités ambulatoires en lien avec la médecine générale et les autres professionnels de soins primaires. Le temps de stage dans ces structures, dit “temps-complémentaire”, est au maximum d’une journée par semaine sur 4 jours de stage.

L’interne réalise en supervision indirecte l’ensemble de la quasi-totalité des journées de stage. Quelques journées de supervision directe sont nécessaires en début de stage pour permettre à l’interne de se familiariser avec le lieu et au PAMSU de vérifier l’aptitude de l’interne à consulter en autonomie supervisée.

Pour les journées de stage dans les structures dites “temps-complémentaire”, la mise en supervision indirecte de l’interne se fait progressivement en fonction de ces compétences et de la complexité des situations rencontrées.

4/Stage libre (mixte ambulatoire / hospitalier selon les maquettes)

Ce semestre fait partie de la nouvelle maquette du DES en 4 ans, il se déroule en 2ème année d’approfondissement. 

Ce stage libre sera effectué de préférence dans un lieu agréé en gériatrie, pédiatrie, psychiatrie, et gynécologie.

Une liste de sites hospitaliers ou extra-hospitaliers mais agréés en MG (par exemple gériatrie, pédiatrie, gynécologie, etc) sera proposée et l’interne pourra choisir selon son rang à l’EDN. 

Lors de ce stage, des demi-journées en consultation d'addictologie, en Centre médico-psychologique (CMP) et dans des lieux de stage extra-hospitaliers agréés seront incluses si elles sont disponibles au cours du stage. Les services agréés pour ce stage libre devront être adaptés à l'exercice ultérieur de la médecine générale notamment concernant la santé de l'enfant et de l'adolescent, la santé de la femme, la santé mentale et la santé du sujet âgé. 

Selon le projet professionnel de l'interne un stage en dehors de ces thématiques prioritaires sera possible.