Les stages ambulatoires

1/Généralités

Les stages ambulatoires sont appelés USER : Unités de Soin, d’Enseignement et de Recherche. Elles sont constituées de 1 à 4 maîtres de stage universitaires (MSU), sur le même lieu ou sur des lieux différents. La liste des USER disponibles à chaque semestre est envoyée par mail aux internes par le DMG de UPC en amont des choix de stage (au plus tard une semaine avant). Les informations détaillées sur les maîtres de stage et leur évaluations sont accessibles sur le site de DES de médecine générale d’Ile de France 

Tous les MSU sont formés et agréés par le DMG, la coordination du DES de médecine générale d’IDF et l’ARS. Ils doivent suivre la charte du MSU établie par le Collège National des Généralistes Enseignants, l’InterSyndicale Nationale Autonome Représentative des Internes de Médecine Générale et la Conférence des doyens de médecine. 

Organisation et supervision au cours des stages ambulatoires

Trois modalités de supervision sont possibles au cours des stages ambulatoires : l’observation active, la supervision directe et la supervision indirecte.

En observation active, le MSU mène la consultation. L’interne observe et participe à certains temps de la consultation (entretien, examen clinique, synthèse et prescriptions).

En supervision directe, l’interne mène la consultation. Le MSU est présent avec l’interne, il peut participer à certains temps de la consultation ou rester en retrait pour laisser l’interne mener la consultation du début à la fin.

En supervision indirecte, le MSU n’assiste pas à la consultation. L’interne mène la consultation en autonomie. Il peut demander à tout moment l’avis ou l’aide du MSU, par téléphone ou sur place en fonction du besoin. Le MSU doit donc être à proximité et disponible pour répondre à tout moment aux questions de l’interne. Il peut être dans le lieu de soins (en consultation ou non). S’il n’est pas sur place, il doit être à proximité, joignable par téléphone à tout moment et doit pouvoir se rendre sur place si la situation le nécessite. La supervision systématique de l’ensemble des consultations effectuées par l’interne est obligatoire. Elle doit se faire au cabinet, en présence du MSU, en ouvrant le dossier médical. Exceptionnellement, elle peut avoir lieu à distance (idéalement en visioconférence avec accès au dossier médical, sinon par téléphone). Elle peut avoir lieu après chaque consultation ou à la fin de la demi-journée ou de la journée. Un temps dédié doit être consacré à la supervision des consultations réalisées en supervision indirecte (voir ci- dessous). 

Le nombre d'actes réalisables en supervision indirecte dans chaque type de stage est précisé dans la charte du MSU.

L’utilisation de ces 3 modalités de supervision dépend du niveau de stage, des besoins d’apprentissage et des compétences de l’étudiant.

L’interne accomplit tous les actes qu’effectue le maître de stage si ce dernier estime pouvoir les lui confier : consultations, visites, actes techniques, relation avec les autres intervenants, gestion du cabinet médical, etc. 

Les règles générales sur le temps de travail des internes s’appliquent aux stages ambulatoires, précisés par la charte des MSU. 

2/Stages ambulatoire de niveau 1 (SN1)

Le stage ambulatoire de niveau 1 est obligatoire lors de la Phase Socle (1er ou 2eme semestre).

La participation de l’interne aux consultations se fait selon 3 modalités : l’observation active, la supervision directe, la supervision indirecte. Ces 3 modalités se succèdent et s’intriquent dans le temps et jusqu’à la fin du stage. La mise en place de consultation en supervision indirecte doit se faire progressivement au cours du stage, en tenant compte du niveau de compétences de l’étudiant. Des temps de consultation en observation active et en supervision directe doivent persister jusqu’à la fin du stage, afin d’offrir à l’étudiant différentes possibilités d’apprentissage.

3/Stage ambulatoire en santé de l’enfant (SAE)

Ce stage est réalisable en Pha1 (3ème ou 4ème semestre).

Le stage se déroule chez 2 à 4 MSU qui peuvent être : 

• des médecins généralistes avec une orientation pédiatrique (>50% des actes)

• des pédiatres

• des médecins exerçant en PMI

• des médecins scolaires

• des médecins de crèche

La participation de l’interne aux consultations se fait selon 3 modalités : l’observation active, la supervision directe, la supervision indirecte. Ces 3 modalités se succèdent et s’intriquent dans le temps et jusqu’à la fin du stage. La mise en place de consultation en supervision indirecte doit se faire progressivement au cours du stage, en tenant compte du niveau de compétences de l’étudiant et de l’expérience acquise en santé de l’enfant lors du niveau 1. 

Des temps de consultation en observation active et en supervision directe doivent persister jusqu’à la fin du stage, afin d’offrir à l’étudiant différentes possibilités d’apprentissage.

4/Stages ambulatoire en santé de la femme (SAF)

Ce stage est réalisable en Pha2 (5ème ou 6ème semestre). 

Le stage se déroule chez 2 à 4 MSU qui peuvent être : 

• des médecins généralistes avec une orientation gynécologique (> 50% des actes)

• des gynécologues

• des centres de planification et d’éducation familiale (CPEF)

• des centres d’interruption volontaires de grossesse (CIVG)

• des centres de santé sexuelle

La participation de l’interne aux consultations se fait selon 3 modalités : l’observation active, la supervision directe, la supervision indirecte. Ces 3 modalités se succèdent et s’intriquent dans le temps et jusqu’à la fin du stage. La mise en place de consultation en supervision indirecte doit se faire progressivement au cours du stage, en tenant compte du niveau de compétences de l’étudiant et de l’expérience acquise en santé de la femme lors des stages précédents.

Des temps de consultation en observation active et en supervision directe doivent persister jusqu’à la fin du stage, afin d’offrir à l’étudiant différentes possibilités d’apprentissage.

5/Stage ambulatoire de niveau 2 (SN2)

Le stage ambulatoire de niveau 2 est obligatoire pendant la  Pha2 (5eme ou 6ème semestre). 

Le stage se déroule chez 2 à 4 MSU. 

Parmi ces MSU, certains peuvent exercer dans des structures de soins primaires hors médecine générale (réseau de soins gériatrique ou soins palliatifs, HAD, EHPAD, CSAPA, CMP, soins aux migrants, CPTS …). Ces structures permettent aux internes de découvrir des activités ambulatoires en lien avec la médecine générale et les autres professionnels de soins primaires. Le temps de stage dans ces structures, dit “temps-complémentaire”, est au maximum d’une journée par semaine.

L’interne réalise en supervision indirecte l’ensemble de la quasi-totalité des journées de stage. Quelques journées de supervision directe sont nécessaires en début de stage pour permettre à l’interne de se familiariser avec le lieu et au MSU de vérifier l’aptitude de l’interne à consulter en autonomie supervisée.

Pour les journées de stage dans les structures dites “temps-complémentaire”, la mise en supervision indirecte de l’interne se fait progressivement en fonction de ces compétences et de la complexité des situations rencontrées.